Por favor, conteste todas las preguntas con exactitud y por completo. Sus respuestas se usan para identificar condiciones que podrían requerir una evaluación adicional, análisis de laboratorio, autorización de un especialista, cambios en el tratamiento o posponerlo antes de considerar la terapia con péptidos.

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Celular *

Correo electrónico *

Médico de atención primaria

Teléfono de su médico de atención primaria

¿Tiene alergia a algún medicamento? *

Sí

Si contestó que sí, escriba el medicamento y la reacción que tuvo:

¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica o grave a un medicamento inyectable? *

Sí

¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica o grave a un péptido, a un medicamento preparado en farmacia (compuesto), al agua bacteriostática, al alcohol bencílico o a algún ingrediente de un medicamento inyectable? *

Sí

No estoy seguro(a)

¿Usted carga un autoinyector de epinefrina (como EpiPen) por alergias graves? *

Sí

Razón para buscar terapia con péptidos *

Control de peso o pérdida de grasa

Rendimiento en el ejercicio

Apoyo para articulaciones, tendones o tejidos blandos

Sueño

Salud o apariencia de la piel

Envejecimiento saludable o longevidad

Apoyo al sistema inmunológico

Desarrollo muscular o composición corporal

Recuperación del ejercicio o de una lesión

Energía

Rendimiento mental o concentración

Salud del cabello

Bienestar sexual o deseo sexual

Otro

Otro:

Sus principales preocupaciones o metas:

¿Ha notado algún cambio importante y sin explicación en su salud durante los últimos 6 meses? *

Sí

¿Ha bajado de peso sin explicación? *

Sí

¿Fiebre sin explicación o que no se le quita? *

Sí

¿Sudores nocturnos frecuentes o que no se le quitan? *

Sí

¿Cansancio o debilidad fuerte sin explicación? *

Sí

¿Bultos o masas nuevos o sin explicación, ganglios inflamados o hinchazón que no se le quita? *

Sí

¿Sangrados o moretones sin explicación? *

Sí

¿Síntomas neurológicos nuevos o sin explicación? *

Sí

Si contestó SÍ a alguna de las preguntas anteriores, explique:

Consumo de alcohol: *

Ninguno

De vez en cuando

Semanal

Diario

Cantidad aproximada de tragos por semana:

¿ALGUNA VEZ le han diagnosticado cáncer, leucemia, linfoma, melanoma u otro tumor maligno? *

Sí

Tipo de cáncer o tumor maligno:

Año del diagnóstico:

Fecha en que terminó el tratamiento:

Tratamiento que recibió:

Cirugía

Quimioterapia

Radiación

Inmunoterapia

Terapia hormonal

Otro

Otro tratamiento:

¿El cáncer está activo o en tratamiento actualmente?

Sí

Estado actual:

Libre de cáncer / en remisión

Enfermedad activa

En vigilancia

No estoy seguro(a)

¿Alguna vez el cáncer le ha vuelto a salir o se le ha regado (metástasis)?

Sí

¿Actualmente lo (la) da seguimiento un oncólogo?

Sí

¿Alguna vez ha tenido una condición precancerosa, un marcador tumoral alterado, una biopsia anormal o una lesión que necesite vigilancia? *

Sí

Si contestó que sí, explique:

¿Alguna vez ha tenido melanoma? *

Sí

¿Alguna vez ha tenido otro tipo de cáncer de piel? *

Sí

Si contestó que sí, ¿de qué tipo?

¿Tiene actualmente algún lunar o lesión en la piel que sea nuevo, que esté cambiando, sea irregular, sangre, le pique, crezca rápido o que no haya sido revisado por un médico? *

Sí

¿Alguna vez ha tenido un lunar anormal o displásico que necesitara biopsia o seguimiento? *

Sí

¿Actualmente lo (la) revisa un dermatólogo por lunares o para vigilar cáncer de piel? *

Sí

Historial cardiovascular *

Presión alta (hipertensión)

Enfermedad de las arterias coronarias

Isquemia transitoria (TIA) o mini derrame

Enfermedad vascular periférica

Fibrilación auricular

Ritmo cardíaco anormal o arritmia

Presión alta descontrolada

Insuficiencia cardíaca

Coágulo de sangre o trombosis venosa profunda (TVP)

Otra enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos

Infarto (ataque al corazón)

Miocardiopatía

Derrame cerebral (ACV)

Embolia pulmonar

Ninguna de las anteriores

¿Tiene actualmente dolor de pecho, falta de aire sin explicación, desmayos, palpitaciones fuertes o hinchazón sin explicación en las piernas o los pies? *

Sí

Historial endocrino, de la hipófisis y hormonal *

Tumor o enfermedad de la hipófisis (pituitaria)

Acromegalia

Hormona de crecimiento elevada

Enfermedad de la tiroides

Cáncer de tiroides

Síndrome de Cushing

Otro trastorno endocrino u hormonal

Trastorno del hipotálamo

Trastorno de la hormona de crecimiento

IGF-1 elevado

Nódulo en la tiroides

Trastorno de las glándulas suprarrenales

Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Ninguna de las anteriores

¿Alguna vez le han hecho cirugía o radiación en la hipófisis, radiación en la cabeza, o ha tenido un golpe fuerte en la cabeza (traumatismo cerebral) que afectara el funcionamiento de la hipófisis? *

Sí

¿Alguna vez le han dicho que tenía el IGF-1 elevado? *

Sí

Nunca me lo han medido

¿Está embarazada actualmente? *

Sí

No aplica

¿Cuándo fue su última menstruación (regla)? (Si aplica)

¿Está lactando (dando el pecho) actualmente? *

Sí

No aplica

¿Está tratando de quedar embarazada? *

Sí

No aplica

¿Existe alguna posibilidad de que esté embarazada ahora mismo? *

Sí

No aplica

¿Está recibiendo tratamiento de fertilidad actualmente? *

Sí

Si contestó que sí, explique:

Historial de riñones e hígado *

Enfermedad renal crónica

Piedras en los riñones que se repiten

Hepatitis

Enzimas del hígado elevadas de forma persistente

Insuficiencia renal

Función de los riñones alterada

Cirrosis

Otra enfermedad de los riñones o del hígado

Diálisis

Hígado graso

Insuficiencia hepática

Ninguna de las anteriores

Si contestó que sí, explique:

Diabetes e historial metabólico *

Diabetes tipo 1

Resistencia a la insulina

Hipoglucemia (azúcar baja)

Diabetes tipo 2

Síndrome metabólico

Hiperlipidemia o colesterol alto

Prediabetes

Diabetes gestacional

Ninguna de las anteriores

Su A1c (hemoglobina glicosilada) más reciente, si la sabe:

Fecha:

¿Usa actualmente insulina o medicamentos para la diabetes? *

Sí

¿Ha tenido recientemente mucha sed, ganas de orinar muy seguido, pérdida de peso sin explicación o niveles de azúcar en la sangre más altos de lo normal? *

Sí

Historial neurológico y psiquiátrico *

Trastorno convulsivo o epilepsia

Derrame cerebral (ACV)

Trastorno psicótico

Insomnio severo

Convulsión sin explicación

Trastorno bipolar

Ansiedad severa o descontrolada

Otra condición neurológica o psiquiátrica importante

Lesión cerebral traumática

Manía o hipomanía

Depresión severa

Ninguna de las anteriores

¿Ha tenido alguna convulsión en los últimos 12 meses? *

Sí

No aplica

Historial autoinmune y del sistema inmunológico *

Lupus

Tiroiditis de Hashimoto

Colitis ulcerosa

Espondilitis anquilosante

Enfermedad de Graves

Psoriasis o artritis psoriásica

Otra enfermedad autoinmune

Artritis reumatoide

Ninguna de las anteriores

Condición o condiciones:

¿Cómo está controlada ahora?

Controlada

Descontrolada

No estoy seguro(a)

¿Está tomando esteroides, medicamentos biológicos, inmunosupresores, quimioterapia u otro medicamento que afecte el sistema inmunológico? *

Sí

Si contestó que sí, escríbalos:

¿ALGUNA VEZ ha recibido un trasplante de órgano o de médula ósea? *

Sí

¿Tiene alguna infección activa en este momento? *

Sí

¿Está tomando actualmente antibióticos, antivirales o medicamentos para hongos por alguna infección? *

Sí

¿Tiene actualmente hinchazón o retención de líquidos que no se le quita en las manos, los pies, los tobillos o las piernas? *

Sí

¿Le han diagnosticado síndrome del túnel carpiano? *

Sí

¿Siente actualmente adormecimiento u hormigueo sin explicación en las manos o los pies? *

Sí

Escriba “Ninguno” si no toma nada.

Escriba TODOS los medicamentos recetados, medicamentos sin receta, hormonas, inyecciones, suplementos, vitaminas, productos naturales o de hierbas y medicamentos para bajar de peso que esté usando actualmente. *

¿Se ha hecho análisis de laboratorio en los últimos 12 meses? *

Sí

No estoy seguro(a)

Si contestó que sí, escriba cualquier resultado anormal y la fecha, si la sabe:

¿Se ha hecho la prueba de IGF-1? *

Sí

No estoy seguro(a)

Resultado y fecha:

¿Se ha hecho un chequeo médico (examen físico) en los últimos 12 meses? *

Sí

No estoy seguro(a)

Uso actual o anterior de péptidos y hormonas

BPC-157

Sermorelin

KPV

Epitalon

Kisspeptin

TB-500

Tesamorelin

LL-37

Semax

Thymosin Alpha-1

CJC-1295

AOD-9604

MOTS-C

Selank

Medicamento GLP-1

Ipamorelin

GHK-Cu

NAD+

Melanotan II

Otro

Otro:

¿Tuvo algún efecto adverso?

Sí

Si contestó que sí, descríbalo:

¿Algún otro profesional de la salud le ha aconsejado NO usar hormona de crecimiento, péptidos, terapia hormonal, medicamentos GLP-1 o tratamientos parecidos? *

Sí

¿Lo (la) están evaluando actualmente por alguna condición médica sin explicación o por un resultado de laboratorio anormal? *

Sí

¿Ha tenido resultados de laboratorio anormales en los últimos 12 meses que no se hayan evaluado o explicado? *

Sí

¿Hay algo sobre su historial médico, síntomas, medicamentos, suplementos o tratamientos anteriores que el proveedor de salud deba saber antes de considerar la terapia con péptidos? *

Sí

Si contestó que sí, por favor explique:

Certificación y reconocimiento del paciente

Al firmar abajo, certifico que la información que he dado en este Formulario Médico de Admisión es verdadera, exacta y completa según mi mejor conocimiento. Entiendo que mi proveedor de salud y los miembros autorizados del equipo de atención pueden usar esta información para evaluar mi salud, determinar si califico para los servicios y ayudar a tomar decisiones sobre mi atención.

Entiendo que ocultar información, o dar información inexacta o incompleta, puede afectar la capacidad del proveedor de evaluarme o atenderme de forma adecuada. Me comprometo a avisarle a mi proveedor de salud de cualquier cambio importante en mi salud, mi historial médico, mis medicamentos, mis alergias u otra información que di en este formulario.

Reconozco que tuve la oportunidad de revisar la información antes de firmar y que entiendo el propósito de este Formulario Médico de Admisión. Mi firma abajo confirma que la información dada es exacta y completa según mi mejor conocimiento.

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